第八节 新生儿寒冷损伤综合征
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新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injury syndrome）亦称新生儿硬肿症，是由于早产、寒冷、低体重、感染等多种因素所致。临床以低体温、皮肤及皮下脂肪硬化、水肿为特征，重症可伴有多器官功能损害。早产儿多见。
【病因和发病机制】
1.寒冷和保温不当 1体温调节中枢发育不成熟。环境温度过低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温减低；2皮肤表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于散热；3棕色脂肪贮备少，产热不足；4新生儿皮下饱和脂肪酸较多，熔点高，体温降低时易于凝固，出现皮肤硬化；5体内存储热量少，对失热耐受能力差；6缺乏寒战反应。因此，当环境温度过低时，新生儿易出现体温过低和皮肤硬肿。尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿明显。
2.疾病 新生儿严重感染、缺氧、心力衰竭、休克、颅内出血等，易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温，甚至皮肤硬肿。
3.多器官损害 低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在和（或）硬肿面积继续扩大，缺氧和代谢性酸中毒进一步加重，可引起多器官功能损害。严重者因微循环障碍出现dic，导致肺出血而死亡。
【临床表现】
本病多发生在寒冷季节或重症感染时，多发生于生后1周，早产儿尤为多见。典型表现为不吃、不哭、体温低下，出现皮肤硬肿。根据体温、硬肿范围等，可将病情分为轻、中、重三度（表4-6）。
表4-6 新生儿寒冷损伤综合征病情分度
程度|硬肿范围（%）|体温（c）|器官功能改变
轻度|35|无或轻度功能低下
中度|20～50|50|<30|休克、dic、肺出血及急性肾衰竭等
1.一般表现 早期小儿反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停。
2.低体温 指体温＜35c。轻症为30～35c；重症＜30c，可出现四肢或全身冰凉、心率减慢。
3.皮肤硬肿 皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，皮肤呈暗红色或青紫色。伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生的顺序依次为：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿面积可按头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及双下肢26%计算。
4.多器官功能损害 重症患儿早期常有心音低钝、心率变慢、微循环障碍表现。严重时可出现休克、心力衰竭、dic、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭。常合并肺炎、败血症。
【辅助检查】
1.外周血象 一般白细胞总数无明显变化。合并感染者白细胞和中性粒细胞可有不同程度升高。部分患儿血小板减少，血黏稠度增高。
2.血液生化检查 血糖降低、血尿素氮升高、心肌酶活性高、血清钾高、血清钙低、血磷高。
3.血气分析 提示有代谢性或混合性酸中毒。
4.心电图检查 可显示心肌损害。
5.其他 当疑有dic时，进行相关实验室检测。
【诊断】
1.寒冷季节，保暖不当，或严重感染史。
2.体温低下，皮肤暗红、硬肿，多见于早产儿、体弱儿、或伴有其他疾病的新生儿，哭声无力，反应低下即可诊断。依据体温及皮肤硬肿范围分为：1轻度，肛温＞35%，皮肤硬肿范围＜20%；2中度，肛温＜35c，皮肤硬肿范围20%～50%；3重度，体温＜30c，皮肤硬肿范围＞50%，常伴有器官功能障碍。
3.多器官功能损害，早期心率低下，微循环障碍，严重时心力衰竭、休克、dic、肺出血、肾衰竭。
4.生化检查及血气分析有助诊断。
【鉴别诊断】
1.新生儿水肿 可表现为局限性水肿，常发生于女婴会阴部，在数日内可完全自愈。早产儿水肿常见下肢凹陷性水肿，有时可波及手背，眼睑及头皮，大多在数日内自行消退。新生儿rh溶血病或先天性肾病，水肿往往较严重，结合临床特点，一般不难鉴别。
2.新生儿皮下坏疽 多发生于寒冷季节，有难产或产钳助产史，受挤压部位易发生。常由金黄色葡萄球菌感染所致。表现为身体受压部位局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清，往往可迅速蔓延，先呈暗红色，后转变为黑色，重症可有出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。
【治疗】
本病治疗重点为及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正器官功能紊乱。
1.复温 复温是治疗的关键。凡肛温＞30c且腋温高于肛温者，提示棕色脂肪产热好，可置于已预热至适中温度的暖箱中，一般经6～12小时即可恢复正常体温；无论肛温＜30c或＞30c，只要腋温低于肛温，提示靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，应置于比肛温高1～2c的暖箱中进行复温，每小时提高箱温0.5～1c（箱温不超过34c），在12～24小时内可恢复正常体温。复温过程中应观察肛温及腋温的变化，随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。基层单位复温可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法，也可将婴儿置于怀抱中紧贴人体。
2.补充能量和液体 有利于婴儿产生热能、补充血容量，改善血液循环，是治疗本病的重要措施之一。能量供给应从210kj/（kg·d）开始，逐渐增加至419～502kj/（kg·d）；液体量可按0.24ml/kj（1ml/kcal）计算；有酸中毒时可给1.4%碳酸氢钠溶液。有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度和液体入量，可以应用多巴胺改善肾血流每分钟5μg/kg，持续静脉滴注。
3.控制感染根据血培养和药物敏感试验结果选择适当抗生素，防止感染，如青霉素、氨苄西林、头孢菌素等。并给予必要的对症处理。
4.纠正器官功能障碍
（1）循环衰竭 扩容先用2:1等张含钠液15～20ml/kg，在1小时内静脉滴注，继用1/3或1/4张液70～90ml/（kg·d）缓慢滴入。纠正酸中毒用5%的碳酸氢钠每次3～5ml/kg。血管活性药首选多巴胺每分钟5～10μg/kg静脉滴注，和（或）酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg；或用山莨菪碱每次0.5～1mg/kg。
（2）dic 重度硬肿症常伴dic，是硬肿症死亡的重要原因。一旦发生dic，用肝素首剂1mg/kg，6小时后按0.5～1mg/kg，病情好转逐渐停用。第二剂肝素后应给血浆每次20～25ml。
（3）急性肾衰竭 尿少或无尿可给呋塞米每次1～2mg/kg，并严格限制液体量。无效加多巴胺或氨茶碱静脉滴注。注意防治高钾血症。当并发高钾血症时应控制钾的摄入，严重时给胰岛素加葡萄糖静脉输注或静脉注射适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。
（4）肺出血 早期给予气管内插管，进行正压呼吸治疗（cpap或ippv），平均气道压1.05～1.25kpa（10.75～12.75cmh2o）。2～3日后病情好转，减低呼吸器参数或撤离。同时积极治疗肺出血的病因，如dic、肺水肿、急性心肾衰竭等。
【预防】
1.做好孕妇保健，避免早产、产伤、窒息，减少低体重儿的产生。
2.寒冷季节出生的小儿应加强保暖，室温一般应保证在20～26c之间，若室温过低，应采取措施。同时加强合理喂养，保证足够的水分和热量。
3.对新生儿，尤其是体弱的新生儿，应密切注意观察，加强消毒隔离，防止和减少新生儿感染的发生。经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况，发现硬肿，及时给予救治。
（王振敏）
新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injury syndrome）亦称新生儿硬肿症，是由于早产、寒冷、低体重、感染等多种因素所致。临床以低体温、皮肤及皮下脂肪硬化、水肿为特征，重症可伴有多器官功能损害。早产儿多见。
【病因和发病机制】
1.寒冷和保温不当 1体温调节中枢发育不成熟。环境温度过低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温减低；2皮肤表面积相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于散热；3棕色脂肪贮备少，产热不足；4新生儿皮下饱和脂肪酸较多，熔点高，体温降低时易于凝固，出现皮肤硬化；5体内存储热量少，对失热耐受能力差；6缺乏寒战反应。因此，当环境温度过低时，新生儿易出现体温过低和皮肤硬肿。尤以早产儿、低出生体重儿和小于胎龄儿明显。
2.疾病 新生儿严重感染、缺氧、心力衰竭、休克、颅内出血等，易发生体温调节和能量代谢紊乱，出现低体温，甚至皮肤硬肿。
3.多器官损害 低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温持续存在和（或）硬肿面积继续扩大，缺氧和代谢性酸中毒进一步加重，可引起多器官功能损害。严重者因微循环障碍出现dic，导致肺出血而死亡。
【临床表现】
本病多发生在寒冷季节或重症感染时，多发生于生后1周，早产儿尤为多见。典型表现为不吃、不哭、体温低下，出现皮肤硬肿。根据体温、硬肿范围等，可将病情分为轻、中、重三度（表4-6）。
表4-6 新生儿寒冷损伤综合征病情分度
程度|硬肿范围（%）|体温（c）|器官功能改变
轻度|35|无或轻度功能低下
中度|20～50|50|<30|休克、dic、肺出血及急性肾衰竭等
1.一般表现 早期小儿反应低下，吮乳差或拒乳，哭声低弱或不哭，活动减少，也可出现呼吸暂停。
2.低体温 指体温＜35c。轻症为30～35c；重症＜30c，可出现四肢或全身冰凉、心率减慢。
3.皮肤硬肿 皮肤紧贴皮下组织，不能移动，按之似橡皮样感，皮肤呈暗红色或青紫色。伴水肿者有指压凹陷。硬肿常呈对称性，其发生的顺序依次为：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿面积可按头颈部20%、双上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及双下肢26%计算。
4.多器官功能损害 重症患儿早期常有心音低钝、心率变慢、微循环障碍表现。严重时可出现休克、心力衰竭、dic、急性肾衰竭和肺出血等多器官衰竭。常合并肺炎、败血症。
【辅助检查】
1.外周血象 一般白细胞总数无明显变化。合并感染者白细胞和中性粒细胞可有不同程度升高。部分患儿血小板减少，血黏稠度增高。
2.血液生化检查 血糖降低、血尿素氮升高、心肌酶活性高、血清钾高、血清钙低、血磷高。
3.血气分析 提示有代谢性或混合性酸中毒。
4.心电图检查 可显示心肌损害。
5.其他 当疑有dic时，进行相关实验室检测。
【诊断】
1.寒冷季节，保暖不当，或严重感染史。
2.体温低下，皮肤暗红、硬肿，多见于早产儿、体弱儿、或伴有其他疾病的新生儿，哭声无力，反应低下即可诊断。依据体温及皮肤硬肿范围分为：1轻度，肛温＞35%，皮肤硬肿范围＜20%；2中度，肛温＜35c，皮肤硬肿范围20%～50%；3重度，体温＜30c，皮肤硬肿范围＞50%，常伴有器官功能障碍。
3.多器官功能损害，早期心率低下，微循环障碍，严重时心力衰竭、休克、dic、肺出血、肾衰竭。
4.生化检查及血气分析有助诊断。
【鉴别诊断】
1.新生儿水肿 可表现为局限性水肿，常发生于女婴会阴部，在数日内可完全自愈。早产儿水肿常见下肢凹陷性水肿，有时可波及手背，眼睑及头皮，大多在数日内自行消退。新生儿rh溶血病或先天性肾病，水肿往往较严重，结合临床特点，一般不难鉴别。
2.新生儿皮下坏疽 多发生于寒冷季节，有难产或产钳助产史，受挤压部位易发生。常由金黄色葡萄球菌感染所致。表现为身体受压部位局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清，往往可迅速蔓延，先呈暗红色，后转变为黑色，重症可有出血和溃疡形成，亦可融合成大片坏疽。
【治疗】
本病治疗重点为及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正器官功能紊乱。
1.复温 复温是治疗的关键。凡肛温＞30c且腋温高于肛温者，提示棕色脂肪产热好，可置于已预热至适中温度的暖箱中，一般经6～12小时即可恢复正常体温；无论肛温＜30c或＞30c，只要腋温低于肛温，提示靠棕色脂肪自身产热难以恢复正常体温，应置于比肛温高1～2c的暖箱中进行复温，每小时提高箱温0.5～1c（箱温不超过34c），在12～24小时内可恢复正常体温。复温过程中应观察肛温及腋温的变化，随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气等。基层单位复温可用热水袋、火炕或电热毯包裹等方法，也可将婴儿置于怀抱中紧贴人体。
2.补充能量和液体 有利于婴儿产生热能、补充血容量，改善血液循环，是治疗本病的重要措施之一。能量供给应从210kj/（kg·d）开始，逐渐增加至419～502kj/（kg·d）；液体量可按0.24ml/kj（1ml/kcal）计算；有酸中毒时可给1.4%碳酸氢钠溶液。有明显心、肾功能损害者，应严格控制输液速度和液体入量，可以应用多巴胺改善肾血流每分钟5μg/kg，持续静脉滴注。
3.控制感染根据血培养和药物敏感试验结果选择适当抗生素，防止感染，如青霉素、氨苄西林、头孢菌素等。并给予必要的对症处理。
4.纠正器官功能障碍
（1）循环衰竭 扩容先用2:1等张含钠液15～20ml/kg，在1小时内静脉滴注，继用1/3或1/4张液70～90ml/（kg·d）缓慢滴入。纠正酸中毒用5%的碳酸氢钠每次3～5ml/kg。血管活性药首选多巴胺每分钟5～10μg/kg静脉滴注，和（或）酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg；或用山莨菪碱每次0.5～1mg/kg。
（2）dic 重度硬肿症常伴dic，是硬肿症死亡的重要原因。一旦发生dic，用肝素首剂1mg/kg，6小时后按0.5～1mg/kg，病情好转逐渐停用。第二剂肝素后应给血浆每次20～25ml。
（3）急性肾衰竭 尿少或无尿可给呋塞米每次1～2mg/kg，并严格限制液体量。无效加多巴胺或氨茶碱静脉滴注。注意防治高钾血症。当并发高钾血症时应控制钾的摄入，严重时给胰岛素加葡萄糖静脉输注或静脉注射适量葡萄糖酸钙以抵消钾对心脏的毒性作用。
（4）肺出血 早期给予气管内插管，进行正压呼吸治疗（cpap或ippv），平均气道压1.05～1.25kpa（10.75～12.75cmh2o）。2～3日后病情好转，减低呼吸器参数或撤离。同时积极治疗肺出血的病因，如dic、肺水肿、急性心肾衰竭等。
【预防】
1.做好孕妇保健，避免早产、产伤、窒息，减少低体重儿的产生。
2.寒冷季节出生的小儿应加强保暖，室温一般应保证在20～26c之间，若室温过低，应采取措施。同时加强合理喂养，保证足够的水分和热量。
3.对新生儿，尤其是体弱的新生儿，应密切注意观察，加强消毒隔离，防止和减少新生儿感染的发生。经常检查皮肤及皮下脂肪的软硬情况，发现硬肿，及时给予救治。
（王振敏）