第二节 原发性免疫缺陷病
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原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency, pid）是因免疫系统先天性发育障碍而引起的免疫功能低下的一组疾病，多与遗传或宫内感染有关，常在婴幼儿或小儿期发病。可分为抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、抗体和细胞免疫联合缺陷病。
【分类】
原发性免疫缺陷病可分为：1特异性免疫缺陷病：包括联合免疫缺陷病、抗体缺陷为主的免疫缺陷病、t细胞缺陷为主的免疫缺陷病、伴有其他特征的免疫缺陷病；2免疫缺陷合并其他先天性疾病；3补体缺陷病；4吞噬细胞缺陷病。
【临床表现】
原发性免疫缺陷病由于病因不同而具有较为复杂的临床表现，但其具有以下共同的表现。
1.反复感染 感染是免疫缺陷病最常见的表现，特点为反复、严重而持久。其感染原常为不常见和致病力低的细菌。多数患儿需使持续使用抗生素预防感染。
2.自身免疫性疾病 未因感染而致死亡的患儿，随着年龄增长易发生自身免疫性疾病，如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎、免疫复合性肾炎、1型糖尿病、甲状腺功能减低和关节炎等。
3.恶性肿瘤 免疫缺陷病恶性肿瘤发生率较正常人群高，尤其是淋巴系统肿瘤，以淋巴瘤最常见，b细胞淋巴瘤多见，还可发生淋巴细胞白血病、t细胞和霍奇金病、腺癌及其他肿瘤。
4.其他 免疫缺陷病还具有其他的表现，如胸腺发育不全的特殊面容、先天性心脏病、难以控制的低钙惊厥、出血倾向等。
【几种常见的原发性免疫缺陷病】
1.严重联合免疫缺陷病（severe combined immunodeficiency, scid） 占免疫性疾病的10%～25%，是t淋巴细胞和b淋巴细胞均有明显缺陷所致，主要临床表现为婴儿期致死性感染，细胞免疫和抗体反应均缺陷；外周血淋巴细胞减少，尤以t淋巴细胞为著。
2.常见变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency, cvid） 为一组病因不明、遗传方式不定、表现为ig低下的综合征。临床表现为年长儿反复呼吸道感染，包括鼻窦炎、肺炎和支气管扩张，也易患胃肠道感染和肠病毒性脑膜炎。淋巴结增大，脾大，淋巴系统、胃肠道恶性肿瘤和自身免疫性疾病的发病率很高。
3.x连锁无丙种球蛋白血症（x-linked agammaglobulinemia, xla） igm、igg和iga均明显下降或缺如，外周血b细胞极少或缺如。淋巴细胞生发中心缺如，t细胞数量和功能正常。感染症状轻重不一，易发生化脓性和肠道病毒感染。
4.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症（transient hypogammaglobulinemia of infancy） 发病机制不明。因不能及时产生igg，所以血清中igg水平持续低下。约3岁后才逐渐回升。
5.选择性iga缺乏症（selective iga deficiency, sigad） 为常见的原发性免疫缺陷病，为常染色体隐形或显性遗传，男女均可发病。表现为婴幼儿期反复呼吸道感染，也可发生胃肠道和泌尿道感染。可同时伴发自身免疫性疾病和过敏性疾病，也可伴发神经系统疾病和恶性肿瘤。如不并发严重感染，常可活到壮年或老年。患儿血清中iga和分泌型iga均缺乏，igg、igm正常。目前上无满意的治疗方法。
6.选择性igm缺乏症（selective igm subclass deficiency, sigmd） 本病遗传方式不清。多数患儿在婴儿期反复感染，尤其革兰阴性杆菌感染如败血症、脑膜炎等，从而导致婴儿期死亡。患儿血清中igm＜100mg/l。应用免疫球蛋白和抗生素治疗可能控制症状。
7.胸腺发育不全（digeorge anomaly, da） 染色体22q-ter持续基因缺失引起心脏畸形、面部畸形、胸腺发育不良、腭裂和低钙血症。于1965年由digeorge首次报道，故又称“digeorge综合征”。部分缺失者上述表现仅部分出现，称为不全性胸腺发育不全。约20%患儿出现t细胞功能异常；随存活婴儿年龄的增长，其受损的t细胞功能可能自然恢复。
【诊断】
1.病史
（1）个人疾病及治疗史 脐带脱落延迟是白细胞黏附分子缺陷的重要线索；严重麻疹或水痘提示细胞免疫缺陷。了解有无引起继发性缺陷的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应史。详细记录预防注射，尤其是脊髓灰质炎疫苗接种后有无麻痹发生。
（2）家族史 家族史对免疫缺陷病的诊断有很大帮助。了解有无因感染致早年死亡的家族成员，有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤病人，有助于对患儿的评估。
2.体格检查 严重或反复感染可使患儿体重下降、营养不良、发育落后或迟滞、贫血和肝脾增大。b细胞缺陷者可有扁桃腺或淋巴结变小或缺如。有皮肤疖肿、口腔炎、牙周炎和鹅口疮等感染证据。某些特殊综合征有相应体征，如胸腺发育不全、湿疹伴血小板减少、毛细血管扩张等。
3.实验室检查 病因不明的反复感染和家族阳性史提示原发性免疫缺陷的可能性，需结合相应的实验室检查依据以明确免疫缺陷的性质。实验室检查分筛查和确诊。血常规和免疫球蛋白是第一线的筛查。正常淋巴细胞绝对计数随年龄增长降低，故婴儿正常值较成人高，如减少提示严重联合免疫缺陷。免疫球蛋白也随年龄改变，故需用本地区或种族的正常值作参考。
（1）筛查试验 包括血常规、血清免疫球蛋白、皮肤试验、补体活性检测、hiv抗体、中性粒细胞计数、淋巴细胞绝对值计数、破伤风皮试和ch50。
（2）确诊试验 确诊试验的选择应根据临床表现决定。确诊后，基因突变测定也逐渐成为常规检查手段，能提高诊断准确率，提供遗传咨询和产前诊断。
【治疗】
1.一般治疗 营养饮食，加强护理，注意隔离，防治感染。加强宣教，以增强患儿及家长战胜疾病的信心。鼓励患儿治疗后尽可能参加正常生活。下呼吸道慢性感染者应定期作肺功能试验。
2.替代治疗
（1）静脉丙种球蛋白（ivig）用于低igg血症，剂量为每次100～600mg/kg，每月1次，可持续终身。
（2）特异性血清免疫球蛋白（sig）包括水痘-带状疱疹、狂犬病、破伤风和乙型肝炎的sig，用于预防高危患儿。
（3）血浆 含igm、igg、iga、补体和其他免疫活性成分，剂量20ml/kg（2岁以下婴幼儿每次为10ml/kg），每3～4周静脉滴注1次，必要时可加大剂量。
（4）其他 也可用新鲜白细胞、细胞因子及酶替代疗法。
3.免疫重建 是采用正常细胞或基因片段植入患儿体内，使之发挥其功能，以持久纠正免疫缺陷病。如胸腺移植、干细胞移植。
4.基因治疗 目前尚处于探索和临床验证阶段。
原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency, pid）是因免疫系统先天性发育障碍而引起的免疫功能低下的一组疾病，多与遗传或宫内感染有关，常在婴幼儿或小儿期发病。可分为抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、抗体和细胞免疫联合缺陷病。
【分类】
原发性免疫缺陷病可分为：1特异性免疫缺陷病：包括联合免疫缺陷病、抗体缺陷为主的免疫缺陷病、t细胞缺陷为主的免疫缺陷病、伴有其他特征的免疫缺陷病；2免疫缺陷合并其他先天性疾病；3补体缺陷病；4吞噬细胞缺陷病。
【临床表现】
原发性免疫缺陷病由于病因不同而具有较为复杂的临床表现，但其具有以下共同的表现。
1.反复感染 感染是免疫缺陷病最常见的表现，特点为反复、严重而持久。其感染原常为不常见和致病力低的细菌。多数患儿需使持续使用抗生素预防感染。
2.自身免疫性疾病 未因感染而致死亡的患儿，随着年龄增长易发生自身免疫性疾病，如溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、皮肌炎、免疫复合性肾炎、1型糖尿病、甲状腺功能减低和关节炎等。
3.恶性肿瘤 免疫缺陷病恶性肿瘤发生率较正常人群高，尤其是淋巴系统肿瘤，以淋巴瘤最常见，b细胞淋巴瘤多见，还可发生淋巴细胞白血病、t细胞和霍奇金病、腺癌及其他肿瘤。
4.其他 免疫缺陷病还具有其他的表现，如胸腺发育不全的特殊面容、先天性心脏病、难以控制的低钙惊厥、出血倾向等。
【几种常见的原发性免疫缺陷病】
1.严重联合免疫缺陷病（severe combined immunodeficiency, scid） 占免疫性疾病的10%～25%，是t淋巴细胞和b淋巴细胞均有明显缺陷所致，主要临床表现为婴儿期致死性感染，细胞免疫和抗体反应均缺陷；外周血淋巴细胞减少，尤以t淋巴细胞为著。
2.常见变异型免疫缺陷病（common variable immunodeficiency, cvid） 为一组病因不明、遗传方式不定、表现为ig低下的综合征。临床表现为年长儿反复呼吸道感染，包括鼻窦炎、肺炎和支气管扩张，也易患胃肠道感染和肠病毒性脑膜炎。淋巴结增大，脾大，淋巴系统、胃肠道恶性肿瘤和自身免疫性疾病的发病率很高。
3.x连锁无丙种球蛋白血症（x-linked agammaglobulinemia, xla） igm、igg和iga均明显下降或缺如，外周血b细胞极少或缺如。淋巴细胞生发中心缺如，t细胞数量和功能正常。感染症状轻重不一，易发生化脓性和肠道病毒感染。
4.婴儿暂时性低丙种球蛋白血症（transient hypogammaglobulinemia of infancy） 发病机制不明。因不能及时产生igg，所以血清中igg水平持续低下。约3岁后才逐渐回升。
5.选择性iga缺乏症（selective iga deficiency, sigad） 为常见的原发性免疫缺陷病，为常染色体隐形或显性遗传，男女均可发病。表现为婴幼儿期反复呼吸道感染，也可发生胃肠道和泌尿道感染。可同时伴发自身免疫性疾病和过敏性疾病，也可伴发神经系统疾病和恶性肿瘤。如不并发严重感染，常可活到壮年或老年。患儿血清中iga和分泌型iga均缺乏，igg、igm正常。目前上无满意的治疗方法。
6.选择性igm缺乏症（selective igm subclass deficiency, sigmd） 本病遗传方式不清。多数患儿在婴儿期反复感染，尤其革兰阴性杆菌感染如败血症、脑膜炎等，从而导致婴儿期死亡。患儿血清中igm＜100mg/l。应用免疫球蛋白和抗生素治疗可能控制症状。
7.胸腺发育不全（digeorge anomaly, da） 染色体22q-ter持续基因缺失引起心脏畸形、面部畸形、胸腺发育不良、腭裂和低钙血症。于1965年由digeorge首次报道，故又称“digeorge综合征”。部分缺失者上述表现仅部分出现，称为不全性胸腺发育不全。约20%患儿出现t细胞功能异常；随存活婴儿年龄的增长，其受损的t细胞功能可能自然恢复。
【诊断】
1.病史
（1）个人疾病及治疗史 脐带脱落延迟是白细胞黏附分子缺陷的重要线索；严重麻疹或水痘提示细胞免疫缺陷。了解有无引起继发性缺陷的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应史。详细记录预防注射，尤其是脊髓灰质炎疫苗接种后有无麻痹发生。
（2）家族史 家族史对免疫缺陷病的诊断有很大帮助。了解有无因感染致早年死亡的家族成员，有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤病人，有助于对患儿的评估。
2.体格检查 严重或反复感染可使患儿体重下降、营养不良、发育落后或迟滞、贫血和肝脾增大。b细胞缺陷者可有扁桃腺或淋巴结变小或缺如。有皮肤疖肿、口腔炎、牙周炎和鹅口疮等感染证据。某些特殊综合征有相应体征，如胸腺发育不全、湿疹伴血小板减少、毛细血管扩张等。
3.实验室检查 病因不明的反复感染和家族阳性史提示原发性免疫缺陷的可能性，需结合相应的实验室检查依据以明确免疫缺陷的性质。实验室检查分筛查和确诊。血常规和免疫球蛋白是第一线的筛查。正常淋巴细胞绝对计数随年龄增长降低，故婴儿正常值较成人高，如减少提示严重联合免疫缺陷。免疫球蛋白也随年龄改变，故需用本地区或种族的正常值作参考。
（1）筛查试验 包括血常规、血清免疫球蛋白、皮肤试验、补体活性检测、hiv抗体、中性粒细胞计数、淋巴细胞绝对值计数、破伤风皮试和ch50。
（2）确诊试验 确诊试验的选择应根据临床表现决定。确诊后，基因突变测定也逐渐成为常规检查手段，能提高诊断准确率，提供遗传咨询和产前诊断。
【治疗】
1.一般治疗 营养饮食，加强护理，注意隔离，防治感染。加强宣教，以增强患儿及家长战胜疾病的信心。鼓励患儿治疗后尽可能参加正常生活。下呼吸道慢性感染者应定期作肺功能试验。
2.替代治疗
（1）静脉丙种球蛋白（ivig）用于低igg血症，剂量为每次100～600mg/kg，每月1次，可持续终身。
（2）特异性血清免疫球蛋白（sig）包括水痘-带状疱疹、狂犬病、破伤风和乙型肝炎的sig，用于预防高危患儿。
（3）血浆 含igm、igg、iga、补体和其他免疫活性成分，剂量20ml/kg（2岁以下婴幼儿每次为10ml/kg），每3～4周静脉滴注1次，必要时可加大剂量。
（4）其他 也可用新鲜白细胞、细胞因子及酶替代疗法。
3.免疫重建 是采用正常细胞或基因片段植入患儿体内，使之发挥其功能，以持久纠正免疫缺陷病。如胸腺移植、干细胞移植。
4.基因治疗 目前尚处于探索和临床验证阶段。