第六节 中毒型细菌性痢疾
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中毒型细菌性痢疾（bacillary dysentery, toxic type）简称“中毒型菌痢”，是急性细菌性痢疾的一种特殊表现，也是最严重的一种类型。临床特征为起病急、进展快、出现惊厥、休克，可迅速发生呼吸或循环衰竭甚至死亡，而肠道症状轻或缺如，容易误诊及漏诊。
【病原学】
病原菌为志贺菌属，属肠杆菌科，革兰阴性短杆菌。根据菌体o抗原的结构不同，该菌共分为a、b、c、d四个种群47个血清型，包括痢疾志贺菌（shigella dysenteriae）、福氏志贺菌（shigella flexneri）、宋内志贺菌（shigella sonnei）和鲍氏志贺菌（shigella boydii）。志贺菌属均有侵袭肠黏膜能力，能产生内、外毒素引起全身中毒症状。志贺菌属对外界抵抗力较强，耐寒、耐潮湿。病菌在蔬菜、瓜果上能生存7～14日，在粪便中可存活11日，在冰块中能存活3个月。但在阳光下30分钟、56～60c条件下10分钟或100c可被即刻杀灭。对酸和一般化学消毒剂敏感。
【流行病学】
1.传染源 病人和带菌者是本病主要传染源。轻型、慢性病人和带菌者临床症状轻且活动范围大，在疾病传播上更具意义。
2.传播途径 粪-口途径传播。病菌随大便或通过苍蝇污染手、食品、水和生活用品，经口传播。通过生活接触或食物传播较为常见，呈散发或小规模局部流行，水源污染可大规模暴发流行。
3.易感性 人群普遍易感。感染后产生短暂免疫力，不同菌种和菌型间无交叉免疫，易重复发病。中毒型细菌性痢疾发病年龄主要见于2～7岁。
4.流行特征 本病为世界性流行，温带和亚热带地区多见，全年均可发病，夏秋季为高发季节。流行病菌在临床以福氏志贺菌（发展中国家，包括中国，且我国以福氏2a型为流行优势菌株）和宋内志贺菌（经济发达地区）多见。
【发病机制】
中毒型菌痢的发病与个体反应和细菌毒素作用相关。病菌经口摄入，未被胃酸杀灭的病菌到达结肠，侵犯结肠和肠系膜淋巴结。病菌依靠菌毛黏附在肠上皮细胞上，进而侵入上皮细胞内繁殖，后通过基底膜到达固有层、释放毒素，使固有层小血管循环障碍和肠黏膜发生炎症反应，导致上皮细胞变性、坏死，形成浅表溃疡，引起临床腹痛、腹泻、黏液脓血便。同时毒素入血引起全身中毒症状。由于部分患儿体质的特异性，对毒素的反应强烈，毒素直接作用于肾上腺髓质、刺激交感神经系统和单核-吞噬细胞系统释放各种血管活性物质，引起全身微循环障碍而导致休克、弥散性血管内凝血（dic）、脑水肿，即中毒型细菌性痢疾。
【病理改变】
中毒型细菌性痢疾肠道病变较轻微，主要为全身小血管内皮细胞肿胀、通透性增加、血浆渗出、组织水肿，甚至点状出血，微血管内可见微血栓形成，以脑、心、肺、肝、肾及肾上腺病变明显。肠道病变部位以乙状结肠和直肠为主，病理可见受损肠黏膜局部充血、水肿、纤维蛋白渗出、炎症细胞（中性粒细胞为主）浸润、淋巴滤泡增生。肠黏膜表面见大量黏液和渗出物。坏死的肠黏膜上皮细胞和纤维蛋白炎性渗出物等形成假膜，脱落后形成浅表溃烂或溃疡。
【临床表现】
中毒型细菌性痢疾多见于2～7岁小儿。起病方式可以不同，可突起高热或超高热，可伴有头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥、进而昏迷或发生循环障碍，早期肠道症状可以很轻，可于高热及惊厥后6～12小时才出现黏胨便。部分急性菌痢病人可演变成中毒型。根据临床表现的不同，中毒型菌痢可有以下四型。
1.休克型 以微循环障碍为主。早期表现为精神委靡、面色苍白、呼吸增快、脉搏细速、血压正常或偏低，病情进展则出现神志不清、面色青灰、口唇甲床发绀、指端湿冷、皮肤发花、血压下降明显、心率加快、心音低钝、少尿或无尿。后期可伴有多个器官系统功能障碍。
2.脑型 以脑循环障碍为主。临床出现颅内压增高、脑水肿、脑疝和中枢性呼吸衰竭。除全身中毒症状外，可出现反复惊厥、意识障碍（烦躁不安、谵妄、嗜睡进而昏迷），血压升高、心率减慢，肌张力增高。严重者可出现呼吸节律不齐、双侧瞳孔大小不等或散大，对光反射迟钝或消失。
3.肺型（呼吸窘迫综合征）以肺微循环障碍导致肺水肿或肺萎陷为主要表现。常由以上两型发展而来，临床常见症状为呼吸突然加快，进行性呼吸困难、发绀，肺部呼吸音减低。胸部x线摄片检查可见到肺部大片阴影或双肺广泛实变，病死率高。
4.混合型 上述各型同时存在或相继出现。病情更为严重，病死率极高。
【并发症】
中毒型菌痢患儿恢复期可并发reiter综合征。若患儿病情重，造成脑损害则可留有失明、失语、瘫痪等神经系统后遗症。
【辅助检查】
1.血常规 白细胞总数可达（10～20）x109/l，分类以中性粒细胞为主，重症患儿可见核左移。发生dic时，血小板明显减少。
2.粪常规 黏液或黏胨脓血便，镜检可见大量红细胞、白细胞，有时可见吞噬细胞。
3.大便培养 在应用抗生素之前，取新鲜黏冻脓血便，连续多次送检。
4.特异性核酸检测 采用荧光定量pcr检测细菌dna，可早期、快速诊断。
【诊断】
根据流行病学资料（有不洁饮食史或与细菌性痢疾病人接触史，结合当地流行情况、卫生习惯、发病季节），结合临床表现（中毒型细菌性痢疾起病急骤，急起高热、惊厥、循环或意识障碍，肠道症状轻），应考虑中毒型细菌性痢疾，尽早生理盐水灌肠或直肠拭子做粪常规检查有大量红细胞、白细胞，可见吞噬细胞可临床诊断。大便培养有助于病原学确诊。
【鉴别诊断】
1.热性惊厥 婴幼儿多见，多有热性惊厥家族史或既往史，抽搐多发生于体温上升时，持续时间短，抽搐次数＜5次，抽搐停止后一般情况好，无感染中毒症状。
2.流行性乙型脑炎 与中毒型细菌性痢疾发病季节相似，以高热、惊厥起病，可出现意识障碍和呼吸衰竭，但病情进展比中毒型细菌性痢疾缓慢，休克少见。脑脊液检查可有异常。粪常规正常。
3.reye综合征 临床有急性脑病表现且脑脊液无明显异常，易与中毒型细菌性痢疾（脑型）混淆。但reye综合征有肝功能明显异常且多无黄疸，起病后3～5日病情不再恶化，有血氨升高、血糖降低等特点，可与中毒型细菌性痢疾（脑型）鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 包括病原治疗、抗休克治疗、抗脑水肿治疗、对症治疗，其中抗休克是关键。抗休克治疗原则为扩充血容量、纠正酸中毒、扩血管。
2.病原治疗 志贺菌易产生多重耐药菌株，应根据当地流行菌株药敏试验或病人大便培养药物敏感试验结果选择敏感抗生素，可选用一种或两种有效抗生素静脉用药，病情稳定后可改为口服治疗，疗程7日。
（1）第三代头孢菌素 如头孢曲松，50～75mg/（kg·d），静脉滴注，每日1次，疗程为7日；头孢噻肟，50～100mg/（kg·d），静脉滴注，分2～3次，疗程为7日。
（2）复方磺胺甲基异噁唑 50mg/（kg·d），分2次口服，疗程为7日。禁忌证：磺胺类过敏、白细胞减少和肾病变者。
（3）头孢菌素过敏者 可选用多柔比星口服10mg/（kg·d），疗程为3日，停药4日后可再服3日；或静脉滴注，每日1次，疗程为5日；小檗碱15～20mg/（kg·d），分3次口服，疗程为7日。
3.抗休克治疗
（1）扩充血容量、纠正酸中毒 早期快速静脉输入低分子右旋糖酐、生理盐水，并根据动脉血气分析结果，适时补入1.4%碳酸氢钠纠正酸中毒，休克改善后继续静脉维持。
（2）改善微循环 在扩充血容量和纠正酸中毒基础上使用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱或阿托品等至面色红润、循环呼吸好转、血压回升后，视情况小剂量维持。
（3）肾上腺皮质激素（地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙）具有减轻中毒症状、降低外周血管阻力、加强心肌收缩力、减轻脑水肿、保护细胞生物膜和改善代谢的作用。
（4）维护重要器官功能 有心功能障碍时可予洋地黄类药物，效果不佳时根据情况选用多巴酚丁胺或米力农等。尿少时在血液循环量补足、血压稳定的基础上予脱水剂（如20%甘露醇等）或利尿剂（如呋塞米等），仍无尿液，按急性肾衰竭处理。
4.呼吸衰竭治疗
（1）维持正常呼吸 保证供氧及通气，必要时予呼吸中枢兴奋剂（洛贝林或东莨菪碱等），严重者予气管插管、机械通气。
（2）防治脑水肿 在改善脑循环基础上，20%甘露醇和利尿剂重复交替使用，减轻脑水肿、预防脑疝及呼吸衰竭发生。
5.抗凝治疗 及早检查dic相关指标，确诊后，在应用山莨菪碱和低分子右旋糖酐基础上，立即给予肝素5～10u/kg，静脉滴注，4～6小时后可重复使用。
6.对症治疗和营养支持 高热、烦躁者给予氯丙嗪和异丙嗪每次各1～2mg/kg，肌内注射或静脉滴注。惊厥者予地西泮、水合氯醛或苯巴比妥等。退热可予物理降温，配合药物，如对乙酰氨基酚制剂、阿司匹林、中药制剂（如柴胡等）。补充热量、营养物质、维生素，维持正常生理代谢。
【预后】
与发病年龄、临床类型、营养状况、病原菌耐药与否、治疗是否及时恰当、神经系统损害轻重有关。早期治疗效果好，一旦延误诊断治疗可危及生命。
【预防】
1.控制传染源 对病人应隔离至病程结束，连续两次大便培养阴性。对带菌者和慢性细菌性痢疾者治疗和管理。
2.切断传播途径 加强水源保护、饮食卫生。注意环境卫生、消灭苍蝇、对病人的生活用具和排泄物彻底消毒。养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。
3.保护易感人群 口服活疫苗可促进肠道产生局部免疫，具有一定预防效果。
中毒型细菌性痢疾（bacillary dysentery, toxic type）简称“中毒型菌痢”，是急性细菌性痢疾的一种特殊表现，也是最严重的一种类型。临床特征为起病急、进展快、出现惊厥、休克，可迅速发生呼吸或循环衰竭甚至死亡，而肠道症状轻或缺如，容易误诊及漏诊。
【病原学】
病原菌为志贺菌属，属肠杆菌科，革兰阴性短杆菌。根据菌体o抗原的结构不同，该菌共分为a、b、c、d四个种群47个血清型，包括痢疾志贺菌（shigella dysenteriae）、福氏志贺菌（shigella flexneri）、宋内志贺菌（shigella sonnei）和鲍氏志贺菌（shigella boydii）。志贺菌属均有侵袭肠黏膜能力，能产生内、外毒素引起全身中毒症状。志贺菌属对外界抵抗力较强，耐寒、耐潮湿。病菌在蔬菜、瓜果上能生存7～14日，在粪便中可存活11日，在冰块中能存活3个月。但在阳光下30分钟、56～60c条件下10分钟或100c可被即刻杀灭。对酸和一般化学消毒剂敏感。
【流行病学】
1.传染源 病人和带菌者是本病主要传染源。轻型、慢性病人和带菌者临床症状轻且活动范围大，在疾病传播上更具意义。
2.传播途径 粪-口途径传播。病菌随大便或通过苍蝇污染手、食品、水和生活用品，经口传播。通过生活接触或食物传播较为常见，呈散发或小规模局部流行，水源污染可大规模暴发流行。
3.易感性 人群普遍易感。感染后产生短暂免疫力，不同菌种和菌型间无交叉免疫，易重复发病。中毒型细菌性痢疾发病年龄主要见于2～7岁。
4.流行特征 本病为世界性流行，温带和亚热带地区多见，全年均可发病，夏秋季为高发季节。流行病菌在临床以福氏志贺菌（发展中国家，包括中国，且我国以福氏2a型为流行优势菌株）和宋内志贺菌（经济发达地区）多见。
【发病机制】
中毒型菌痢的发病与个体反应和细菌毒素作用相关。病菌经口摄入，未被胃酸杀灭的病菌到达结肠，侵犯结肠和肠系膜淋巴结。病菌依靠菌毛黏附在肠上皮细胞上，进而侵入上皮细胞内繁殖，后通过基底膜到达固有层、释放毒素，使固有层小血管循环障碍和肠黏膜发生炎症反应，导致上皮细胞变性、坏死，形成浅表溃疡，引起临床腹痛、腹泻、黏液脓血便。同时毒素入血引起全身中毒症状。由于部分患儿体质的特异性，对毒素的反应强烈，毒素直接作用于肾上腺髓质、刺激交感神经系统和单核-吞噬细胞系统释放各种血管活性物质，引起全身微循环障碍而导致休克、弥散性血管内凝血（dic）、脑水肿，即中毒型细菌性痢疾。
【病理改变】
中毒型细菌性痢疾肠道病变较轻微，主要为全身小血管内皮细胞肿胀、通透性增加、血浆渗出、组织水肿，甚至点状出血，微血管内可见微血栓形成，以脑、心、肺、肝、肾及肾上腺病变明显。肠道病变部位以乙状结肠和直肠为主，病理可见受损肠黏膜局部充血、水肿、纤维蛋白渗出、炎症细胞（中性粒细胞为主）浸润、淋巴滤泡增生。肠黏膜表面见大量黏液和渗出物。坏死的肠黏膜上皮细胞和纤维蛋白炎性渗出物等形成假膜，脱落后形成浅表溃烂或溃疡。
【临床表现】
中毒型细菌性痢疾多见于2～7岁小儿。起病方式可以不同，可突起高热或超高热，可伴有头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥、进而昏迷或发生循环障碍，早期肠道症状可以很轻，可于高热及惊厥后6～12小时才出现黏胨便。部分急性菌痢病人可演变成中毒型。根据临床表现的不同，中毒型菌痢可有以下四型。
1.休克型 以微循环障碍为主。早期表现为精神委靡、面色苍白、呼吸增快、脉搏细速、血压正常或偏低，病情进展则出现神志不清、面色青灰、口唇甲床发绀、指端湿冷、皮肤发花、血压下降明显、心率加快、心音低钝、少尿或无尿。后期可伴有多个器官系统功能障碍。
2.脑型 以脑循环障碍为主。临床出现颅内压增高、脑水肿、脑疝和中枢性呼吸衰竭。除全身中毒症状外，可出现反复惊厥、意识障碍（烦躁不安、谵妄、嗜睡进而昏迷），血压升高、心率减慢，肌张力增高。严重者可出现呼吸节律不齐、双侧瞳孔大小不等或散大，对光反射迟钝或消失。
3.肺型（呼吸窘迫综合征）以肺微循环障碍导致肺水肿或肺萎陷为主要表现。常由以上两型发展而来，临床常见症状为呼吸突然加快，进行性呼吸困难、发绀，肺部呼吸音减低。胸部x线摄片检查可见到肺部大片阴影或双肺广泛实变，病死率高。
4.混合型 上述各型同时存在或相继出现。病情更为严重，病死率极高。
【并发症】
中毒型菌痢患儿恢复期可并发reiter综合征。若患儿病情重，造成脑损害则可留有失明、失语、瘫痪等神经系统后遗症。
【辅助检查】
1.血常规 白细胞总数可达（10～20）x109/l，分类以中性粒细胞为主，重症患儿可见核左移。发生dic时，血小板明显减少。
2.粪常规 黏液或黏胨脓血便，镜检可见大量红细胞、白细胞，有时可见吞噬细胞。
3.大便培养 在应用抗生素之前，取新鲜黏冻脓血便，连续多次送检。
4.特异性核酸检测 采用荧光定量pcr检测细菌dna，可早期、快速诊断。
【诊断】
根据流行病学资料（有不洁饮食史或与细菌性痢疾病人接触史，结合当地流行情况、卫生习惯、发病季节），结合临床表现（中毒型细菌性痢疾起病急骤，急起高热、惊厥、循环或意识障碍，肠道症状轻），应考虑中毒型细菌性痢疾，尽早生理盐水灌肠或直肠拭子做粪常规检查有大量红细胞、白细胞，可见吞噬细胞可临床诊断。大便培养有助于病原学确诊。
【鉴别诊断】
1.热性惊厥 婴幼儿多见，多有热性惊厥家族史或既往史，抽搐多发生于体温上升时，持续时间短，抽搐次数＜5次，抽搐停止后一般情况好，无感染中毒症状。
2.流行性乙型脑炎 与中毒型细菌性痢疾发病季节相似，以高热、惊厥起病，可出现意识障碍和呼吸衰竭，但病情进展比中毒型细菌性痢疾缓慢，休克少见。脑脊液检查可有异常。粪常规正常。
3.reye综合征 临床有急性脑病表现且脑脊液无明显异常，易与中毒型细菌性痢疾（脑型）混淆。但reye综合征有肝功能明显异常且多无黄疸，起病后3～5日病情不再恶化，有血氨升高、血糖降低等特点，可与中毒型细菌性痢疾（脑型）鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 包括病原治疗、抗休克治疗、抗脑水肿治疗、对症治疗，其中抗休克是关键。抗休克治疗原则为扩充血容量、纠正酸中毒、扩血管。
2.病原治疗 志贺菌易产生多重耐药菌株，应根据当地流行菌株药敏试验或病人大便培养药物敏感试验结果选择敏感抗生素，可选用一种或两种有效抗生素静脉用药，病情稳定后可改为口服治疗，疗程7日。
（1）第三代头孢菌素 如头孢曲松，50～75mg/（kg·d），静脉滴注，每日1次，疗程为7日；头孢噻肟，50～100mg/（kg·d），静脉滴注，分2～3次，疗程为7日。
（2）复方磺胺甲基异噁唑 50mg/（kg·d），分2次口服，疗程为7日。禁忌证：磺胺类过敏、白细胞减少和肾病变者。
（3）头孢菌素过敏者 可选用多柔比星口服10mg/（kg·d），疗程为3日，停药4日后可再服3日；或静脉滴注，每日1次，疗程为5日；小檗碱15～20mg/（kg·d），分3次口服，疗程为7日。
3.抗休克治疗
（1）扩充血容量、纠正酸中毒 早期快速静脉输入低分子右旋糖酐、生理盐水，并根据动脉血气分析结果，适时补入1.4%碳酸氢钠纠正酸中毒，休克改善后继续静脉维持。
（2）改善微循环 在扩充血容量和纠正酸中毒基础上使用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱或阿托品等至面色红润、循环呼吸好转、血压回升后，视情况小剂量维持。
（3）肾上腺皮质激素（地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙）具有减轻中毒症状、降低外周血管阻力、加强心肌收缩力、减轻脑水肿、保护细胞生物膜和改善代谢的作用。
（4）维护重要器官功能 有心功能障碍时可予洋地黄类药物，效果不佳时根据情况选用多巴酚丁胺或米力农等。尿少时在血液循环量补足、血压稳定的基础上予脱水剂（如20%甘露醇等）或利尿剂（如呋塞米等），仍无尿液，按急性肾衰竭处理。
4.呼吸衰竭治疗
（1）维持正常呼吸 保证供氧及通气，必要时予呼吸中枢兴奋剂（洛贝林或东莨菪碱等），严重者予气管插管、机械通气。
（2）防治脑水肿 在改善脑循环基础上，20%甘露醇和利尿剂重复交替使用，减轻脑水肿、预防脑疝及呼吸衰竭发生。
5.抗凝治疗 及早检查dic相关指标，确诊后，在应用山莨菪碱和低分子右旋糖酐基础上，立即给予肝素5～10u/kg，静脉滴注，4～6小时后可重复使用。
6.对症治疗和营养支持 高热、烦躁者给予氯丙嗪和异丙嗪每次各1～2mg/kg，肌内注射或静脉滴注。惊厥者予地西泮、水合氯醛或苯巴比妥等。退热可予物理降温，配合药物，如对乙酰氨基酚制剂、阿司匹林、中药制剂（如柴胡等）。补充热量、营养物质、维生素，维持正常生理代谢。
【预后】
与发病年龄、临床类型、营养状况、病原菌耐药与否、治疗是否及时恰当、神经系统损害轻重有关。早期治疗效果好，一旦延误诊断治疗可危及生命。
【预防】
1.控制传染源 对病人应隔离至病程结束，连续两次大便培养阴性。对带菌者和慢性细菌性痢疾者治疗和管理。
2.切断传播途径 加强水源保护、饮食卫生。注意环境卫生、消灭苍蝇、对病人的生活用具和排泄物彻底消毒。养成良好卫生习惯，饭前便后洗手。
3.保护易感人群 口服活疫苗可促进肠道产生局部免疫，具有一定预防效果。