第三节 支气管哮喘
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支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞特别是肥大细胞、酸性粒细胞和t淋巴细胞参与的气道变应原性慢性炎症性疾病，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，近年来呈上升趋势。目前我国儿童哮喘总患病率为0.9%～1.1%，南方地区为2%～5%。其中，70%～80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病者占儿童哮喘的50%，最幼者为3个月。小儿期男孩患病率两倍于女孩，至青春期则无性别差异。
【病因】
本病病因目前尚未完全清楚，目前研究发现可能为：生命早期接触过敏原，促使具有遗传过敏体质背景儿童的th2细胞功能持续性优势发展，形成特异性体质，在呼吸道感染、各种过敏原（如灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气、剧烈运动、鸡蛋、花生、鱼虾、药物等）等诱因的刺激下，产生气道高反应性、气流受阻和哮喘发作。
【病理改变】
气流受阻是支气管哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气流受阻的原因。
1.急性支气管痉挛 急性支气管痉挛是ige依赖型介质释放所致（1型变态反应），包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。急性支气管痉挛为速发型哮喘反应。肺功能表现为疾病早期一过性的第1秒用力呼气容积（fev1）下降。
2.管壁肿胀 抗原刺激6～24小时发生小气道管壁炎性渗出、黏膜水肿，使管腔变窄，可无支气管痉挛；也可因炎症因子刺激神经递质或直接刺激暴露的自主神经引起支气管痉挛。管壁肿胀为迟发型哮喘反应。肺功能表现为发作4～6小时后持续性fev1下降。
3.黏液栓形成 主要见于迟发型哮喘期，黏液分泌增多，形成黏液栓。重症病例黏液栓广泛阻塞细小支气管，引起严重呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。
4.气道重塑 因慢性和反复的炎症损害，导致气道管壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄。肺功能呈进行性下降，此时各种治疗均难以奏效。
【临床表现】
1.典型表现 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏、胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反而消失；肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。一些患儿有过敏史及过敏家族史。根据症状严重程度，可分为间歇发作、轻度发作、中度发作、重度发作。
（1）间歇发作 每周发作少于1次，每次持续数小时至数日，每月夜间哮喘发作少于2次，间歇期患儿肺功能正常。
（2）轻度发作 行走时出现呼吸困难，可平卧，较安静，无三凹症和心动过速，使用α2受体激动药后，呼气峰流速（pef）改善＞80%。血气分析示pao2正常，paco2＜6kpa，sao2＞95%。
（3）中度发作 症状较重症为轻，稍事活动后出现呼吸困难，喜坐，使用α2受体激动药后，pef改善60%～80%。血气分析示pao 28～10.5kpa，paco2≤6kpa，sao291%～95%。
（4）重症发作 休息时存在呼吸困难，呈端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、出现三凹症，肺部弥漫和响亮的哮鸣音，心率明显增快，使用α2受体激动药后，pef改善＜60%，效果持续＜2小时。血气分析示pao2＜8kpa，paco2≥6kpa，sao2＜90%，ph值下降。
2.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。
【辅助检查】
1.肺功能检查 采用fev1/用力肺活量（fvc）比率、pef了解有无气流受阻。fev1/fvc＜70%提示气流受阻，吸入支气管扩张剂15～20分钟后增加15%或更多表明为可逆性气流受阻。24小时pef变异率＞20%是支气管哮喘的特点。fev1/fvc正常者，可应用激发试验：标准6分钟运动激发试验在5～15分钟时，fev1下降15%或pef下降20%可确诊为支气管哮喘。
2.胸部x线检查 支气管哮喘急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。同时，胸片检查可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形等。
3.过敏原测试 将各种过敏原进行皮内试验，可发现可疑的过敏原；但是过敏原皮试的敏感性和特异性尚待进一步观察。血清过敏原特异性ige测定有一定价值，但血清总ige测定并无诊断意义。
【诊断】
根据临床表现、家族史、治疗反应、气流受阻的证据，并排除其他疾病所致的类似表现可作出诊断。2003年全国儿科哮喘防治协作组修订的儿童哮喘诊断标准如下。
1.婴幼儿哮喘 1年龄＜3岁，喘息发作≥3次；2发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；3具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4父母有哮喘病等过敏史；5除外其他引起喘息的疾病。凡具有1、2和5者可确诊。如喘息发作2次，并具有2和5者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有3和（或）4者可给予治疗性诊断。
2.儿童哮喘 1年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；2发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3支气管舒张剂有明显疗效；4除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：1α2受体激动药气雾吸入；20.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，fev1上升＞15%，支气管舒张试验阳性者，可作出哮喘诊断。
3.咳嗽变异性哮喘 1咳嗽持续或反复发作＞1个月，有效抗生素治疗无效；2气管扩张剂可缓解咳嗽发作（基本诊断条件）；3过敏史或过敏性家族史；4气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；5除外其他引起慢性咳嗽的疾病。
【鉴别诊断】
应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别，包括毛细支气管炎、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。
【治疗】
1.治疗目的 尽可能减轻哮喘发作症状、减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。
2.治疗原则 为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗感染、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免触发因素和自我保健。在药物使用方面，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用α2受体激动药。
3.药物治疗
（1）糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制th2类细胞因子合成和炎症细胞向气道黏膜迁移，诱导嗜酸性粒细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。
1）吸入用药：1一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克），剂量为重度患儿每日300～600μg、中度患儿每日200～400μg、轻度患儿每日200～300μg、间歇发作患儿每日100～200μg，分3次吸入；2吸入治疗时间：应持续至少6个月，每1～3个月评估疗效，以最小而又有效、且随病情而变化的剂量进行长期性治疗；3不良反应：糖皮质激素吸入治疗的局部不良反应多为口咽部假丝酵母菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。
2）口服用药：病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗（1～7日），每日1～2mg/kg，分2～3次口服。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗小儿哮喘。
3）静脉用药：严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2～6mg/kg，分2～3次输注，必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1～7日，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。
（2）α2受体激动药 可舒张气道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放。短效α2受体激动药的作用时间为4～6小时，是缓解哮喘症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时每20分钟吸入1次，以后每2～4小时可重复吸入。常用的有沙丁胺醇2.5～5mg/次或特布他林2.5～5mg/次吸入。长效α2受体激动药的作用时间为8～12小时，常用药物有美喘清和施力稳。长期使用α2受体激动药，可致α2受体功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性。因此，不主张长期规律用药，而采用间断使用。
（3）茶碱类药物 具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、抗炎和免疫调节等作用，还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用的平喘药。其中，舒氟美和优喘平的作用时间可达12小时，用于慢性和夜间发作者。茶碱类药物与糖皮质激素合用具有协同作用，但是需慎与α2受体激动剂联合应用（因易诱发心律失常）。
（4）免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可据情加用。
（5）中药 急性发作期需辩证施治，缓解期主要用健脾、补肾等扶正治疗。
4.哮喘持续状态的治疗 保持患儿安静，必要时可用水合氯醛灌肠，给予吸氧，补充液体和纠正酸中毒。静脉注射甲基泼尼松龙，可在2～3日内控制气道炎症；亦可静脉滴注氨茶碱、α2受体激动药吸入或肾上腺素皮下注射，以缓解支气管痉挛。出现严重持续性呼吸困难者，应行机械呼吸。
5.预防复发 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（被动吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键，其剂量应个体化，采用阶梯治疗方案。特异性免疫治疗（脱敏疗法）是将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射，达到免疫耐受。脱敏疗法的效果尚待进一步观察。
【预后】
儿童哮喘的预后较成人好，30%～60%的患儿可完全治愈，70%～80%年长后症状不再反复（仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性），病死率为（2～4）/10万。
支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞特别是肥大细胞、酸性粒细胞和t淋巴细胞参与的气道变应原性慢性炎症性疾病，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。支气管哮喘是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病，近年来呈上升趋势。目前我国儿童哮喘总患病率为0.9%～1.1%，南方地区为2%～5%。其中，70%～80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病者占儿童哮喘的50%，最幼者为3个月。小儿期男孩患病率两倍于女孩，至青春期则无性别差异。
【病因】
本病病因目前尚未完全清楚，目前研究发现可能为：生命早期接触过敏原，促使具有遗传过敏体质背景儿童的th2细胞功能持续性优势发展，形成特异性体质，在呼吸道感染、各种过敏原（如灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气、剧烈运动、鸡蛋、花生、鱼虾、药物等）等诱因的刺激下，产生气道高反应性、气流受阻和哮喘发作。
【病理改变】
气流受阻是支气管哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气流受阻的原因。
1.急性支气管痉挛 急性支气管痉挛是ige依赖型介质释放所致（1型变态反应），包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。急性支气管痉挛为速发型哮喘反应。肺功能表现为疾病早期一过性的第1秒用力呼气容积（fev1）下降。
2.管壁肿胀 抗原刺激6～24小时发生小气道管壁炎性渗出、黏膜水肿，使管腔变窄，可无支气管痉挛；也可因炎症因子刺激神经递质或直接刺激暴露的自主神经引起支气管痉挛。管壁肿胀为迟发型哮喘反应。肺功能表现为发作4～6小时后持续性fev1下降。
3.黏液栓形成 主要见于迟发型哮喘期，黏液分泌增多，形成黏液栓。重症病例黏液栓广泛阻塞细小支气管，引起严重呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。
4.气道重塑 因慢性和反复的炎症损害，导致气道管壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄。肺功能呈进行性下降，此时各种治疗均难以奏效。
【临床表现】
1.典型表现 咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏、胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反而消失；肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。一些患儿有过敏史及过敏家族史。根据症状严重程度，可分为间歇发作、轻度发作、中度发作、重度发作。
（1）间歇发作 每周发作少于1次，每次持续数小时至数日，每月夜间哮喘发作少于2次，间歇期患儿肺功能正常。
（2）轻度发作 行走时出现呼吸困难，可平卧，较安静，无三凹症和心动过速，使用α2受体激动药后，呼气峰流速（pef）改善＞80%。血气分析示pao2正常，paco2＜6kpa，sao2＞95%。
（3）中度发作 症状较重症为轻，稍事活动后出现呼吸困难，喜坐，使用α2受体激动药后，pef改善60%～80%。血气分析示pao 28～10.5kpa，paco2≤6kpa，sao291%～95%。
（4）重症发作 休息时存在呼吸困难，呈端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、出现三凹症，肺部弥漫和响亮的哮鸣音，心率明显增快，使用α2受体激动药后，pef改善＜60%，效果持续＜2小时。血气分析示pao2＜8kpa，paco2≥6kpa，sao2＜90%，ph值下降。
2.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。
【辅助检查】
1.肺功能检查 采用fev1/用力肺活量（fvc）比率、pef了解有无气流受阻。fev1/fvc＜70%提示气流受阻，吸入支气管扩张剂15～20分钟后增加15%或更多表明为可逆性气流受阻。24小时pef变异率＞20%是支气管哮喘的特点。fev1/fvc正常者，可应用激发试验：标准6分钟运动激发试验在5～15分钟时，fev1下降15%或pef下降20%可确诊为支气管哮喘。
2.胸部x线检查 支气管哮喘急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。同时，胸片检查可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形等。
3.过敏原测试 将各种过敏原进行皮内试验，可发现可疑的过敏原；但是过敏原皮试的敏感性和特异性尚待进一步观察。血清过敏原特异性ige测定有一定价值，但血清总ige测定并无诊断意义。
【诊断】
根据临床表现、家族史、治疗反应、气流受阻的证据，并排除其他疾病所致的类似表现可作出诊断。2003年全国儿科哮喘防治协作组修订的儿童哮喘诊断标准如下。
1.婴幼儿哮喘 1年龄＜3岁，喘息发作≥3次；2发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；3具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4父母有哮喘病等过敏史；5除外其他引起喘息的疾病。凡具有1、2和5者可确诊。如喘息发作2次，并具有2和5者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有3和（或）4者可给予治疗性诊断。
2.儿童哮喘 1年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；2发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3支气管舒张剂有明显疗效；4除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：1α2受体激动药气雾吸入；20.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，fev1上升＞15%，支气管舒张试验阳性者，可作出哮喘诊断。
3.咳嗽变异性哮喘 1咳嗽持续或反复发作＞1个月，有效抗生素治疗无效；2气管扩张剂可缓解咳嗽发作（基本诊断条件）；3过敏史或过敏性家族史；4气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；5除外其他引起慢性咳嗽的疾病。
【鉴别诊断】
应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别，包括毛细支气管炎、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。
【治疗】
1.治疗目的 尽可能减轻哮喘发作症状、减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。
2.治疗原则 为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗感染、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免触发因素和自我保健。在药物使用方面，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用α2受体激动药。
3.药物治疗
（1）糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制th2类细胞因子合成和炎症细胞向气道黏膜迁移，诱导嗜酸性粒细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。
1）吸入用药：1一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克），剂量为重度患儿每日300～600μg、中度患儿每日200～400μg、轻度患儿每日200～300μg、间歇发作患儿每日100～200μg，分3次吸入；2吸入治疗时间：应持续至少6个月，每1～3个月评估疗效，以最小而又有效、且随病情而变化的剂量进行长期性治疗；3不良反应：糖皮质激素吸入治疗的局部不良反应多为口咽部假丝酵母菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。
2）口服用药：病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗（1～7日），每日1～2mg/kg，分2～3次口服。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗小儿哮喘。
3）静脉用药：严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2～6mg/kg，分2～3次输注，必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1～7日，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。
（2）α2受体激动药 可舒张气道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放。短效α2受体激动药的作用时间为4～6小时，是缓解哮喘症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时每20分钟吸入1次，以后每2～4小时可重复吸入。常用的有沙丁胺醇2.5～5mg/次或特布他林2.5～5mg/次吸入。长效α2受体激动药的作用时间为8～12小时，常用药物有美喘清和施力稳。长期使用α2受体激动药，可致α2受体功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性。因此，不主张长期规律用药，而采用间断使用。
（3）茶碱类药物 具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、抗炎和免疫调节等作用，还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用的平喘药。其中，舒氟美和优喘平的作用时间可达12小时，用于慢性和夜间发作者。茶碱类药物与糖皮质激素合用具有协同作用，但是需慎与α2受体激动剂联合应用（因易诱发心律失常）。
（4）免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可据情加用。
（5）中药 急性发作期需辩证施治，缓解期主要用健脾、补肾等扶正治疗。
4.哮喘持续状态的治疗 保持患儿安静，必要时可用水合氯醛灌肠，给予吸氧，补充液体和纠正酸中毒。静脉注射甲基泼尼松龙，可在2～3日内控制气道炎症；亦可静脉滴注氨茶碱、α2受体激动药吸入或肾上腺素皮下注射，以缓解支气管痉挛。出现严重持续性呼吸困难者，应行机械呼吸。
5.预防复发 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（被动吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键，其剂量应个体化，采用阶梯治疗方案。特异性免疫治疗（脱敏疗法）是将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射，达到免疫耐受。脱敏疗法的效果尚待进一步观察。
【预后】
儿童哮喘的预后较成人好，30%～60%的患儿可完全治愈，70%～80%年长后症状不再反复（仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性），病死率为（2～4）/10万。