第三节 急性充血性心力衰竭
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充血性心力衰竭（congestive heart failure）是指心脏收缩和（或）舒张功能障碍，使心脏泵出血量不足以满足机体组织细胞代谢需要，并导致静脉回流受阻、内脏器官淤血等系列病理、临床改变。www.Pinwenba.com
【病因和病理生理】
引起心力衰竭的原因很多，根据血流动力学和病理生理改变可分为以下几类。
1.心肌收缩功能障碍 包括各种原因引起的心肌炎、风湿性心脏病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、克山病和心糖原累积症等。
2.心室负荷过重 包括心室前负荷（容量负荷）过重和心室后负荷（阻力负荷）过重。心室前负荷过重见于左向右分流型先天性心脏病、瓣膜返流性疾病和输液过多过快等，心室后负荷过重见于主动瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压等。
3.心室充盈障碍 见于缩窄性心包炎、心包填塞等。
4.其他 缺氧、电解质紊乱、重度贫血、甲状腺功能亢进和维生素B1缺乏症亦可导致心力衰竭。
【临床表现】
1.心脏功能减退和交感神经兴奋表现 1心动过速：婴儿心率＞160次/分，学龄期小儿＞100次/分；2烦躁、哭闹；3多汗、少尿；4末梢循环障碍：患儿脉搏无力，血压偏低，脉压变窄，可有奇脉或交替脉，四肢肢端发凉和皮肤发花等表现；5心脏扩大和奔马律（严重心功能不良）。
2.肺循环淤血表现 1呼吸急促：因肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，导致肺间质水肿，临床表现为呼吸频率增快，婴儿呼吸频率可高达60～100次/分；严重心力衰时，引起肺泡及细支气管周围水肿者，临床可见呼吸困难加重伴有吸气性三凹征；2喘鸣音：小婴儿左心衰竭的表现，源于小气道阻力增大产生喘鸣音；3湿啰音：肺泡内液体聚集，听诊可闻及湿啰音（婴儿期多无湿啰音出现），有时可见血性泡沫痰；4发绀：因肺泡内液体聚集导致气体交换障碍，引起发绀；5呼吸困难及咳嗽：年长儿左心衰竭的特征是运动后呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难；而小婴儿则表现为喂养困难、进食（哺乳）时间延长和喜欢竖立体位、体重增长缓慢；因支气管黏膜充血可出现干咳。
3.体循环静脉淤血表现 右心衰竭或肺动脉高压时，临床可出现以下体征：1肝进行性增大：年长儿可有肝区疼痛或压痛；长期肝淤血可出现轻度黄疸；2颈静脉怒张、水肿：见于限制型心肌病、缩窄性心包炎或较大小儿；3腹痛：由于肝大和内脏淤血而引起。
【辅助检查】
1.胸部X线检查 可发现心影扩大，心尖搏动减弱，肺纹理增多和肺淤血征象。
2.心电图检查 不能用于判断有无心力衰竭，但对病因诊断和指导洋地黄的使用有重要价值。
3.超声心动图检查 可发现心室和心房内径增大，心室收缩期延长及射血分数降低。
4.动脉血气分析 判断酸碱平衡及氧分压、二氧化碳分压。
5.其他 心脏CT扫描或MRI，核素心肌显像。研究发现成人心力衰竭病人血中脑利钠肽浓度的增高，可能有助于心力衰竭诊断。
【诊断】
临床诊断依据：1呼吸急促：婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，年长儿＞40次/分；2心动过速：婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分，年长儿＞120次/分钟；3肝大（进行性）达肋下3cm，或短时间内增大超过1.5cm以上；4心音明显低钝或出现奔马律；5突然烦躁、面色苍白、或发灰；6无其他原因解释的尿少、水肿。前四项为主要诊断依据。
【治疗】
1.一般治疗
（1）休息 减轻心脏负担，减少心肌耗氧量。应卧床休息，保持头高脚低位，必要时使用镇静剂（苯巴比妥、地西泮等）。
（2）吸氧 提高血氧含量。有气促、发绀者，应予吸氧，鼻导管或面罩吸入湿化40%～50%氧气。
（3）饮食 应予营养丰富和易消化食物，少吃多餐，同时限制钠盐摄入（＜0.5g/d）。
（4）维持水、电解质和酸碱平衡 警惕心衰并发肾功能不全，严重心衰应限制液体入量和输液速度。合并酸中毒时，给予半量的碱性药物纠正酸中毒。
2.药物治疗
（1）洋地黄类药物 能增强心肌收缩力，减慢心率，从而增加心排量。
1）用药原则：首先达到洋地黄化量，然后根据病情补充维持量。常用药物具体用法可参见表14-5。
表14-5 常用洋地黄类药物剂量及用法
洋地黄类制剂|给药途径|洋地黄化总量（mg/kg）|每日维持量|起效时间|药效维持时间|毒性消失时间|药效消失时间
地高辛1/2～2/3|10分钟|1～2小时
毛花苷丙|静脉|2岁（0.02～0.03）
毒毛花苷K|静脉|0.007～0.011日
2）用法：1洋地黄化法，一般采用快速饱和量法，即首次予洋地黄化总量的1/2，余量分2次，间隔4～6小时给完，多数患儿在8～12小时内达到洋地黄化；2维持量法，首次给药24小时后（或洋地黄化后12小时）开始给维持量，维持量为饱和量的1/4。对轻度或慢性心力衰竭患儿，亦可直接用地高辛每日维持量法，5～7日后缓慢洋地黄化。维持量使用时间视病情而定。
3）洋地黄使用注意事项：1先询问患儿近2～3日使用洋地黄类药物的情况；2洋地黄使用剂量应个体化；3不与钙剂同时使用；4与以下情况应减量1/3使用，饱和不宜过快，如心肌炎、电解质紊乱、肝肾功能障碍及大量利尿后；5未成熟儿和＜2周龄的新生儿用量为小婴儿剂量的1/3～2/3；6使用洋地黄前后，需做心电图检查对照。
4）小儿洋地黄中毒的表现：1各种类型的心律失常，包括阵发性心动过速、房室传导阻滞和室性期前收缩等；2胃肠道症状（如恶心、呕吐等）；3神经系统症状（如嗜睡、头晕、色弱等）。发现洋地黄中毒应立即停用洋地黄和利尿剂，并补钾盐。
（2）利尿剂 水钠潴留是心力衰竭的重要病理生理改变。利尿剂可减轻心脏前负荷，是治疗心衰的重要措施之一。特别是当使用洋地黄类药物而心力衰竭仍未完全控制或伴有明显水肿者，利尿剂有助于心力衰竭的纠正。急性心力衰竭或肺水肿者宜选用利尿剂，如呋塞米（静脉注射，每次1～2mg/kg）、利尿酸（如依他尼酸，静脉注射0.5～1mg/kg，每日1次；口服1～3mg/kg，每日1次）或噻嗪类（如氢氯噻嗪，口服每次0.5～1.5mg/kg，q12h）。慢性心力衰竭常联合使用噻嗪类和保钾利尿剂（如螺内酯，口服1～2mg/kg，q12h），并予间歇疗法维持疗效，以防水电解质、酸碱平衡失调。
（3）血管扩张剂 扩张小动脉使外周阻力下降，减轻心脏后负荷，增加心排出量；同时扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，从而改善心功能、治疗心力衰竭。常用药物为：1酚妥拉明（α受体阻滞药，主要扩张小动脉）剂量为2～6μg/（kg·min），加5%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注；2硝普钠（扩张动静脉）0.5～8μg/（kg·min）持续静脉滴注；3硝酸甘油（主要扩张静脉）1～5μg/（kg·min）持续静脉滴注；4卡托普利（血管紧张素转换酶抑制剂，减少循环中血管紧张素2的浓度）初始剂量为0.5mg/（kg·d），随后根据病情逐渐加量，每周递增1次，分3～4次口服。
（4）α受体激动药 用于心力衰竭伴有低血压者。常用药物为：1多巴胺：剂量5～10μg/（kg·min）静脉滴注；2多巴酚丁胺：剂量为2.5～7.5μg/（kg·min）静脉滴注。
3.病因治疗 纠正心力衰竭同时，应积极寻找导致心力衰竭的原因和诱因，并予及时治疗。
充血性心力衰竭（congestive heart failure）是指心脏收缩和（或）舒张功能障碍，使心脏泵出血量不足以满足机体组织细胞代谢需要，并导致静脉回流受阻、内脏器官淤血等系列病理、临床改变。www.Pinwenba.com
【病因和病理生理】
引起心力衰竭的原因很多，根据血流动力学和病理生理改变可分为以下几类。
1.心肌收缩功能障碍 包括各种原因引起的心肌炎、风湿性心脏病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、克山病和心糖原累积症等。
2.心室负荷过重 包括心室前负荷（容量负荷）过重和心室后负荷（阻力负荷）过重。心室前负荷过重见于左向右分流型先天性心脏病、瓣膜返流性疾病和输液过多过快等，心室后负荷过重见于主动瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压等。
3.心室充盈障碍 见于缩窄性心包炎、心包填塞等。
4.其他 缺氧、电解质紊乱、重度贫血、甲状腺功能亢进和维生素B1缺乏症亦可导致心力衰竭。
【临床表现】
1.心脏功能减退和交感神经兴奋表现 1心动过速：婴儿心率＞160次/分，学龄期小儿＞100次/分；2烦躁、哭闹；3多汗、少尿；4末梢循环障碍：患儿脉搏无力，血压偏低，脉压变窄，可有奇脉或交替脉，四肢肢端发凉和皮肤发花等表现；5心脏扩大和奔马律（严重心功能不良）。
2.肺循环淤血表现 1呼吸急促：因肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，导致肺间质水肿，临床表现为呼吸频率增快，婴儿呼吸频率可高达60～100次/分；严重心力衰时，引起肺泡及细支气管周围水肿者，临床可见呼吸困难加重伴有吸气性三凹征；2喘鸣音：小婴儿左心衰竭的表现，源于小气道阻力增大产生喘鸣音；3湿啰音：肺泡内液体聚集，听诊可闻及湿啰音（婴儿期多无湿啰音出现），有时可见血性泡沫痰；4发绀：因肺泡内液体聚集导致气体交换障碍，引起发绀；5呼吸困难及咳嗽：年长儿左心衰竭的特征是运动后呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难；而小婴儿则表现为喂养困难、进食（哺乳）时间延长和喜欢竖立体位、体重增长缓慢；因支气管黏膜充血可出现干咳。
3.体循环静脉淤血表现 右心衰竭或肺动脉高压时，临床可出现以下体征：1肝进行性增大：年长儿可有肝区疼痛或压痛；长期肝淤血可出现轻度黄疸；2颈静脉怒张、水肿：见于限制型心肌病、缩窄性心包炎或较大小儿；3腹痛：由于肝大和内脏淤血而引起。
【辅助检查】
1.胸部X线检查 可发现心影扩大，心尖搏动减弱，肺纹理增多和肺淤血征象。
2.心电图检查 不能用于判断有无心力衰竭，但对病因诊断和指导洋地黄的使用有重要价值。
3.超声心动图检查 可发现心室和心房内径增大，心室收缩期延长及射血分数降低。
4.动脉血气分析 判断酸碱平衡及氧分压、二氧化碳分压。
5.其他 心脏CT扫描或MRI，核素心肌显像。研究发现成人心力衰竭病人血中脑利钠肽浓度的增高，可能有助于心力衰竭诊断。
【诊断】
临床诊断依据：1呼吸急促：婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，年长儿＞40次/分；2心动过速：婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分，年长儿＞120次/分钟；3肝大（进行性）达肋下3cm，或短时间内增大超过1.5cm以上；4心音明显低钝或出现奔马律；5突然烦躁、面色苍白、或发灰；6无其他原因解释的尿少、水肿。前四项为主要诊断依据。
【治疗】
1.一般治疗
（1）休息 减轻心脏负担，减少心肌耗氧量。应卧床休息，保持头高脚低位，必要时使用镇静剂（苯巴比妥、地西泮等）。
（2）吸氧 提高血氧含量。有气促、发绀者，应予吸氧，鼻导管或面罩吸入湿化40%～50%氧气。
（3）饮食 应予营养丰富和易消化食物，少吃多餐，同时限制钠盐摄入（＜0.5g/d）。
（4）维持水、电解质和酸碱平衡 警惕心衰并发肾功能不全，严重心衰应限制液体入量和输液速度。合并酸中毒时，给予半量的碱性药物纠正酸中毒。
2.药物治疗
（1）洋地黄类药物 能增强心肌收缩力，减慢心率，从而增加心排量。
1）用药原则：首先达到洋地黄化量，然后根据病情补充维持量。常用药物具体用法可参见表14-5。
表14-5 常用洋地黄类药物剂量及用法
洋地黄类制剂|给药途径|洋地黄化总量（mg/kg）|每日维持量|起效时间|药效维持时间|毒性消失时间|药效消失时间
地高辛1/2～2/3|10分钟|1～2小时
毛花苷丙|静脉|2岁（0.02～0.03）
毒毛花苷K|静脉|0.007～0.011日
2）用法：1洋地黄化法，一般采用快速饱和量法，即首次予洋地黄化总量的1/2，余量分2次，间隔4～6小时给完，多数患儿在8～12小时内达到洋地黄化；2维持量法，首次给药24小时后（或洋地黄化后12小时）开始给维持量，维持量为饱和量的1/4。对轻度或慢性心力衰竭患儿，亦可直接用地高辛每日维持量法，5～7日后缓慢洋地黄化。维持量使用时间视病情而定。
3）洋地黄使用注意事项：1先询问患儿近2～3日使用洋地黄类药物的情况；2洋地黄使用剂量应个体化；3不与钙剂同时使用；4与以下情况应减量1/3使用，饱和不宜过快，如心肌炎、电解质紊乱、肝肾功能障碍及大量利尿后；5未成熟儿和＜2周龄的新生儿用量为小婴儿剂量的1/3～2/3；6使用洋地黄前后，需做心电图检查对照。
4）小儿洋地黄中毒的表现：1各种类型的心律失常，包括阵发性心动过速、房室传导阻滞和室性期前收缩等；2胃肠道症状（如恶心、呕吐等）；3神经系统症状（如嗜睡、头晕、色弱等）。发现洋地黄中毒应立即停用洋地黄和利尿剂，并补钾盐。
（2）利尿剂 水钠潴留是心力衰竭的重要病理生理改变。利尿剂可减轻心脏前负荷，是治疗心衰的重要措施之一。特别是当使用洋地黄类药物而心力衰竭仍未完全控制或伴有明显水肿者，利尿剂有助于心力衰竭的纠正。急性心力衰竭或肺水肿者宜选用利尿剂，如呋塞米（静脉注射，每次1～2mg/kg）、利尿酸（如依他尼酸，静脉注射0.5～1mg/kg，每日1次；口服1～3mg/kg，每日1次）或噻嗪类（如氢氯噻嗪，口服每次0.5～1.5mg/kg，q12h）。慢性心力衰竭常联合使用噻嗪类和保钾利尿剂（如螺内酯，口服1～2mg/kg，q12h），并予间歇疗法维持疗效，以防水电解质、酸碱平衡失调。
（3）血管扩张剂 扩张小动脉使外周阻力下降，减轻心脏后负荷，增加心排出量；同时扩张小静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，从而改善心功能、治疗心力衰竭。常用药物为：1酚妥拉明（α受体阻滞药，主要扩张小动脉）剂量为2～6μg/（kg·min），加5%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注；2硝普钠（扩张动静脉）0.5～8μg/（kg·min）持续静脉滴注；3硝酸甘油（主要扩张静脉）1～5μg/（kg·min）持续静脉滴注；4卡托普利（血管紧张素转换酶抑制剂，减少循环中血管紧张素2的浓度）初始剂量为0.5mg/（kg·d），随后根据病情逐渐加量，每周递增1次，分3～4次口服。
（4）α受体激动药 用于心力衰竭伴有低血压者。常用药物为：1多巴胺：剂量5～10μg/（kg·min）静脉滴注；2多巴酚丁胺：剂量为2.5～7.5μg/（kg·min）静脉滴注。
3.病因治疗 纠正心力衰竭同时，应积极寻找导致心力衰竭的原因和诱因，并予及时治疗。