第三节 以病人为中心，以问题为导向的诊疗模式
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一、以病人为中心的全人照顾的思维模式
以人为中心的全科医疗服务提供的是全人照顾，应符合以下基本要求：
1.全面地考虑服务对象的健康问题 除了要了解疾病、诊断疾病、治疗疾病外，还需要考虑症状背后潜在的心理、社会、文化背景问题及影响因素，并作出相应的心理问题诊断、家庭诊断和社会诊断。
2.视服务对象为一个整体的人，而不仅是疾病的载体 不仅要了解病人病情的发生发展变化，还要了解病人的患病体验，患病行为，求医行为，遵医行为等。
3.全科医疗的团队工作模式为病人提供连续的、整体的医疗卫生服务 全科医疗所关注的不仅是寻找有病变的器官组织，更重要的是维护病人的整体健康。
为此，全科医生应当把病人看做是自己的合作伙伴，从一个“完整的人”的角度，全面系统地去考虑其生理、心理、社会、精神等方面的需求，采取一整套的综合措施去加以解决。通过这种建立在医患之间亲密关系的人性化服务，全科医生可以更好地调动病人的主动性，使之积极参与和配合健康维护和疾病控制的全过程，提高医疗服务的有效性。
二、以问题为导向的临床诊疗思维模式
在全科医疗中有许多疾病是早期的、未分化的，这些疾病尚未“成形”，没有明确的生物学的诊断标准，所以全科医生只能以解决病人的问题为目标。与专科医生相比，全科医生所面对的疾病与健康问题的内涵和外延更为广泛及多样化，涵盖了从健康到疾病动态转变过程中可能出现的一系列问题，不仅要关注病人的主诉、症状、体征、辅助检查结果，还要关注与病人的疾病和健康相关的心理、行为、社会、经济、文化等多方面的问题。
强调以问题为导向的诊疗模式，不仅为全科医生指明了应遵循的工作思路和流程，而且对全科医生的知识和技能提出了新要求，全科医生既要掌握躯体问题的诊疗技术，还要懂得心理和社会问题的发现及处理，与个人、家庭、社区健康问题相关的预防、保健和康复服务的知识和技能。
三、社区常见健康问题的临床特点
（一）对“疾病”“疾患”“生活问题”的审视
各种病因引起机体产生一系列病理过程，当它影响到机体功能，导致功能障碍时即表现为疾病；疾患是指患病所产生的一系列复杂的心理反应，也称为患病体验。一般而言有一种疾病肯定会有一种疾患，而一种疾患却不一定有一种疾病。例如，忧郁症病人常有明显的躯感性不适与精神痛苦，但医生却常常找不到疾病的客观证据。生活问题疾病与疾患肯定会影响病人的生活，包括个人生活质量、家庭生活与社会生活，同时还会影响病人的生理功能，加重疾患与疾病的过程，形成不良循环。全科医生应仔细审视疾病、疾患与生活问题的关系，特别应重视对疾患与生活问题的处理，这样才能够提高完整的医疗服务质量。
（二）健康问题处于原始状态
全科医生所接触的健康问题多处于早期未分化阶段，这时的健康问题具有症状不典型、体征不明确、实验检查资料缺如的特点，仅有一些模糊的非特异性的症状，极难根据诊断标准来确立诊断。疾病的表现有它自身的发生发展规律，整个过程受到时间、程度等因素的影响，这给全科医生临床工作带来相当大的困难。有些疾病允许通过一定时间使之表露出来，而有些疾病可能引发突发的意外事件。这些健康问题的认识及处理，给全科医生的意识和能力提出了更高的要求。
（三）疾病学科界限不清
由于全科医生所接触的健康问题多在原始状态阶段，这些问题的性质与所属专科往往难以界定。例如，一个胸痛的病人可能是胸膜与肺疾病（呼吸科），也可能是心绞痛（心血管科），还有可能是肋间神经痛（神经科）或带状疱疹（皮肤科）等，这种学科界限不清给医生的处理带来极大的麻烦。另一方面病人就诊也不单纯为解决某一专科问题，健康问题常涉及多个系统与器官。如糖尿病属内分泌与代谢疾病，但并发症涉及心血管、神经、肾脏、眼及皮肤等多个脏器。这就要求全科医生的知识结构应从纵横两方面发展，积累丰富的临床经验，逐步深化专科知识与技能。
（四）慢性疾病多
慢性疾病常占据社区疾病谱的首位。如冠心病、高血压、糖尿病等这些慢性病病人需要连续性医疗服务，其就诊率相当高，是全科医生日常工作的主要对象。全科医生对慢性疾病的健康服务更具优势，如高血压病人，能有效监测记录血压、调整治疗方案与药物剂量、了解病人的生活习惯及家庭状况等，便于健康教育，真正实施高血压的个体化防治。
（五）健康问题的隐蔽与变异性
社区中有健康问题的人仅有1/4～1/3会主动求医，其余病人常因疾病尚未明确、疾患尚能忍受等原因，未能及时就医。主动发现这些“潜在的”病人和健康问题，也是全科医生工作的任务之一。另外，全科医生是在社区中、家庭中处理病人的健康问题，环境影响较复杂，很多问题也不像预先设想的那样按一定规律发展，经常出现一些意想不到的事件。因此熟悉了解、立足社区的社会经济状况、文化与居民特点，正确应付与处理意外问题，也是全科医生应具备的能力之一。
（六）健康问题的成因和影响错综复杂
问题的原因可能涉及生物、心理、社会多个方面，影响到个人、家庭、社区、人际关系、文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多个层面，各因素之间又存在着错综复杂的相互作用。全科医生在社区中能接触到问题的所有方面，对把握问题的整体特性极为有利，但要把握问题的整体特性，分析各因素之间的相互关系和相互作用，就必须掌握广泛的知识和系统论的方法及相应的技能。
（七）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
全科医生处理社区常见健康问题的诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要；利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制的、伙伴式的、连续性的频繁交流。
四、全科医疗常见的临床问题
这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、辅助检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。
在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
（一）常见症状
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个专业科室。所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。全科医疗中常见的30种症状见表9-2，约占社区常见症状的85%，前20种症状约占常见症状的75%。
表9-2 全科医疗常见症状
发生频数排序|常见症状
前10位|咳嗽或咳痰，流鼻涕，咽痛，发热，耳部不适、疼痛、耳鸣，消化不良，腹痛，腹泻，便秘，肩部疼痛
中间10位|腿痛或痉挛，腰背痛，胸痛，皮疹，皮肤瘙痒，白带增多或阴部瘙痒，月经异常，眼部疼痛或不适，心悸，失眠
后10位|头晕，头痛，便血，气短，视力降低或视物模糊，泌尿道症状，疲劳或乏力，体重减轻，指（趾）甲问题，局部肿块
（二）常见问题
全科医疗中常见的问题有：吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题、文化低与健康知识贫乏问题、营养不良问题、记忆力减退问题、避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、一般医疗检查问题、计划免疫问题、难对付的病人问题、各种预防保健问题、各种健康教育问题、宗教问题及经济、社会、家庭的其他问题。
（三）常见疾病
表9-3列举了全科医疗中各系统的常见病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾病。
表9-3 全科医疗常见疾病
病变的系统或器官|疾病种类或名称
呼吸系统|上呼吸道感染（病毒性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病
耳鼻咽喉|耳道炎、咽鼓管功能紊乱、鼻窦炎
心血管系统|高血压、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、脑血管意外
消化系统|胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生虫性）、便秘、肠易激综合征、消化不良、溃疡性或非溃疡性结肠炎、痔疮
泌尿生殖系统|尿道感染、**炎（真菌性、萎缩性）、慢性前列腺炎、功能性子宫出血、更年期综合征、前列腺肥大
神经系统|头痛（偏头痛、紧张性头痛）、头晕或眩晕、压迫综合征（腕管综合征）
眼|结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流泪问题（鼻泪管堵塞）、眼睑疾病（眼睑炎、睑板腺囊肿、睑内翻或睑外翻）、白内障、结膜下出血
皮肤|感染（细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏（风疹、药物疹）、病毒疹（水痘、蔷薇疹）、痤疮
运动系统|肌肉及软组织扭伤或拉伤、关节炎（膝关节和肩关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（颈椎关节强直、腰椎根据强直、椎间盘问题）、肩部综合征（肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（网球肘、扳机指）、足底筋膜炎
内分泌系统糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症
精神及心理问题|抑郁、焦虑（包括恐惧症）、依赖（包括烟草依赖、酒精依赖、赌博依赖、互联网依赖等）
五、处理全科医疗问题的管理要求
1.及时转诊 对已明确或怀疑病人存在危险问题而社区卫生服务中心（站）又无法处理时应及时转诊，以免延误治疗或抢救时机。
2.观察治疗 对这类病人的处理应注意：1告知同事及病人，做好病人的交接班工作并记录；2告知病人当前的病情及预后；3动态观察病情变化及治疗反应；4必要的辅助检查。
3.适时转诊 在观察治疗期间，有下列需要时可向专科医院转诊：1完善辅助检查；2明确诊断；3进一步治疗；4专科复诊、随访；5规定的转诊项目，如传染病、地方病或公共卫生问题；6病人要求。
（曾韬）
一、以病人为中心的全人照顾的思维模式
以人为中心的全科医疗服务提供的是全人照顾，应符合以下基本要求：
1.全面地考虑服务对象的健康问题 除了要了解疾病、诊断疾病、治疗疾病外，还需要考虑症状背后潜在的心理、社会、文化背景问题及影响因素，并作出相应的心理问题诊断、家庭诊断和社会诊断。
2.视服务对象为一个整体的人，而不仅是疾病的载体 不仅要了解病人病情的发生发展变化，还要了解病人的患病体验，患病行为，求医行为，遵医行为等。
3.全科医疗的团队工作模式为病人提供连续的、整体的医疗卫生服务 全科医疗所关注的不仅是寻找有病变的器官组织，更重要的是维护病人的整体健康。
为此，全科医生应当把病人看做是自己的合作伙伴，从一个“完整的人”的角度，全面系统地去考虑其生理、心理、社会、精神等方面的需求，采取一整套的综合措施去加以解决。通过这种建立在医患之间亲密关系的人性化服务，全科医生可以更好地调动病人的主动性，使之积极参与和配合健康维护和疾病控制的全过程，提高医疗服务的有效性。
二、以问题为导向的临床诊疗思维模式
在全科医疗中有许多疾病是早期的、未分化的，这些疾病尚未“成形”，没有明确的生物学的诊断标准，所以全科医生只能以解决病人的问题为目标。与专科医生相比，全科医生所面对的疾病与健康问题的内涵和外延更为广泛及多样化，涵盖了从健康到疾病动态转变过程中可能出现的一系列问题，不仅要关注病人的主诉、症状、体征、辅助检查结果，还要关注与病人的疾病和健康相关的心理、行为、社会、经济、文化等多方面的问题。
强调以问题为导向的诊疗模式，不仅为全科医生指明了应遵循的工作思路和流程，而且对全科医生的知识和技能提出了新要求，全科医生既要掌握躯体问题的诊疗技术，还要懂得心理和社会问题的发现及处理，与个人、家庭、社区健康问题相关的预防、保健和康复服务的知识和技能。
三、社区常见健康问题的临床特点
（一）对“疾病”“疾患”“生活问题”的审视
各种病因引起机体产生一系列病理过程，当它影响到机体功能，导致功能障碍时即表现为疾病；疾患是指患病所产生的一系列复杂的心理反应，也称为患病体验。一般而言有一种疾病肯定会有一种疾患，而一种疾患却不一定有一种疾病。例如，忧郁症病人常有明显的躯感性不适与精神痛苦，但医生却常常找不到疾病的客观证据。生活问题疾病与疾患肯定会影响病人的生活，包括个人生活质量、家庭生活与社会生活，同时还会影响病人的生理功能，加重疾患与疾病的过程，形成不良循环。全科医生应仔细审视疾病、疾患与生活问题的关系，特别应重视对疾患与生活问题的处理，这样才能够提高完整的医疗服务质量。
（二）健康问题处于原始状态
全科医生所接触的健康问题多处于早期未分化阶段，这时的健康问题具有症状不典型、体征不明确、实验检查资料缺如的特点，仅有一些模糊的非特异性的症状，极难根据诊断标准来确立诊断。疾病的表现有它自身的发生发展规律，整个过程受到时间、程度等因素的影响，这给全科医生临床工作带来相当大的困难。有些疾病允许通过一定时间使之表露出来，而有些疾病可能引发突发的意外事件。这些健康问题的认识及处理，给全科医生的意识和能力提出了更高的要求。
（三）疾病学科界限不清
由于全科医生所接触的健康问题多在原始状态阶段，这些问题的性质与所属专科往往难以界定。例如，一个胸痛的病人可能是胸膜与肺疾病（呼吸科），也可能是心绞痛（心血管科），还有可能是肋间神经痛（神经科）或带状疱疹（皮肤科）等，这种学科界限不清给医生的处理带来极大的麻烦。另一方面病人就诊也不单纯为解决某一专科问题，健康问题常涉及多个系统与器官。如糖尿病属内分泌与代谢疾病，但并发症涉及心血管、神经、肾脏、眼及皮肤等多个脏器。这就要求全科医生的知识结构应从纵横两方面发展，积累丰富的临床经验，逐步深化专科知识与技能。
（四）慢性疾病多
慢性疾病常占据社区疾病谱的首位。如冠心病、高血压、糖尿病等这些慢性病病人需要连续性医疗服务，其就诊率相当高，是全科医生日常工作的主要对象。全科医生对慢性疾病的健康服务更具优势，如高血压病人，能有效监测记录血压、调整治疗方案与药物剂量、了解病人的生活习惯及家庭状况等，便于健康教育，真正实施高血压的个体化防治。
（五）健康问题的隐蔽与变异性
社区中有健康问题的人仅有1/4～1/3会主动求医，其余病人常因疾病尚未明确、疾患尚能忍受等原因，未能及时就医。主动发现这些“潜在的”病人和健康问题，也是全科医生工作的任务之一。另外，全科医生是在社区中、家庭中处理病人的健康问题，环境影响较复杂，很多问题也不像预先设想的那样按一定规律发展，经常出现一些意想不到的事件。因此熟悉了解、立足社区的社会经济状况、文化与居民特点，正确应付与处理意外问题，也是全科医生应具备的能力之一。
（六）健康问题的成因和影响错综复杂
问题的原因可能涉及生物、心理、社会多个方面，影响到个人、家庭、社区、人际关系、文化、宗教、政治、经济、医生与医疗保健组织等多个层面，各因素之间又存在着错综复杂的相互作用。全科医生在社区中能接触到问题的所有方面，对把握问题的整体特性极为有利，但要把握问题的整体特性，分析各因素之间的相互关系和相互作用，就必须掌握广泛的知识和系统论的方法及相应的技能。
（七）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
全科医生处理社区常见健康问题的诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要；利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源；医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制的、伙伴式的、连续性的频繁交流。
四、全科医疗常见的临床问题
这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、辅助检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。
在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
（一）常见症状
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个专业科室。所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。全科医疗中常见的30种症状见表9-2，约占社区常见症状的85%，前20种症状约占常见症状的75%。
表9-2 全科医疗常见症状
发生频数排序|常见症状
前10位|咳嗽或咳痰，流鼻涕，咽痛，发热，耳部不适、疼痛、耳鸣，消化不良，腹痛，腹泻，便秘，肩部疼痛
中间10位|腿痛或痉挛，腰背痛，胸痛，皮疹，皮肤瘙痒，白带增多或阴部瘙痒，月经异常，眼部疼痛或不适，心悸，失眠
后10位|头晕，头痛，便血，气短，视力降低或视物模糊，泌尿道症状，疲劳或乏力，体重减轻，指（趾）甲问题，局部肿块
（二）常见问题
全科医疗中常见的问题有：吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题、文化低与健康知识贫乏问题、营养不良问题、记忆力减退问题、避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、一般医疗检查问题、计划免疫问题、难对付的病人问题、各种预防保健问题、各种健康教育问题、宗教问题及经济、社会、家庭的其他问题。
（三）常见疾病
表9-3列举了全科医疗中各系统的常见病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾病。
表9-3 全科医疗常见疾病
病变的系统或器官|疾病种类或名称
呼吸系统|上呼吸道感染（病毒性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病
耳鼻咽喉|耳道炎、咽鼓管功能紊乱、鼻窦炎
心血管系统|高血压、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、脑血管意外
消化系统|胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生虫性）、便秘、肠易激综合征、消化不良、溃疡性或非溃疡性结肠炎、痔疮
泌尿生殖系统|尿道感染、**炎（真菌性、萎缩性）、慢性前列腺炎、功能性子宫出血、更年期综合征、前列腺肥大
神经系统|头痛（偏头痛、紧张性头痛）、头晕或眩晕、压迫综合征（腕管综合征）
眼|结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流泪问题（鼻泪管堵塞）、眼睑疾病（眼睑炎、睑板腺囊肿、睑内翻或睑外翻）、白内障、结膜下出血
皮肤|感染（细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏（风疹、药物疹）、病毒疹（水痘、蔷薇疹）、痤疮
运动系统|肌肉及软组织扭伤或拉伤、关节炎（膝关节和肩关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（颈椎关节强直、腰椎根据强直、椎间盘问题）、肩部综合征（肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（网球肘、扳机指）、足底筋膜炎
内分泌系统糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症
精神及心理问题|抑郁、焦虑（包括恐惧症）、依赖（包括烟草依赖、酒精依赖、赌博依赖、互联网依赖等）
五、处理全科医疗问题的管理要求
1.及时转诊 对已明确或怀疑病人存在危险问题而社区卫生服务中心（站）又无法处理时应及时转诊，以免延误治疗或抢救时机。
2.观察治疗 对这类病人的处理应注意：1告知同事及病人，做好病人的交接班工作并记录；2告知病人当前的病情及预后；3动态观察病情变化及治疗反应；4必要的辅助检查。
3.适时转诊 在观察治疗期间，有下列需要时可向专科医院转诊：1完善辅助检查；2明确诊断；3进一步治疗；4专科复诊、随访；5规定的转诊项目，如传染病、地方病或公共卫生问题；6病人要求。
（曾韬）